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AOK-Ermittlerteam deckt fast 1000 Fälle auf

Betrug und Korruption

Die AOK NORDWEST setzt den Kampf gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen konsequent fort.

29.10.2020, 16:00 Uhr / Lesedauer: 1 min
„Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein“, sagt Dr. Jürgen Mosler.

„Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein“, sagt Dr. Jürgen Mosler. © Kuschel/AOK

Aktuell verfolgt das Ermittlungsteam der Krankenkasse 959 Fälle aus allen Bereichen des Gesundheitswesens. Allein in den vergangenen zwei Jahren holten die Spezialisten Gelder in Höhe von über 3,8 Millionen Euro zurück. Das geht aus dem Tätigkeitsbericht 2018/2019 des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK NORDWEST hervor.

„Die meisten Leistungserbringer rechnen korrekt ab. Aber schon einige wenige können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen“, sagt Rechtsanwalt Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs. Um den Betrugsfällen noch intensiver nachzugehen, fordert die AOK die Einführung von speziellen Schwerpunktstaatsanwaltschaften auch in Westfalen-Lippe, die sich ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen befassen.

Verdacht der Abrechnungsmanipulation

Die insgesamt sieben AOK-Ermittler arbeiten eng mit anderen Krankenkassen sowie der Kriminalpolizei und den Staatsanwaltschaften zusammen. „Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist“, erklärt Dr. Mosler.

So konnte in Westfalen-Lippe gleich in mehreren Fällen Fehlverhalten gegenüber Pflegediensten nachgewiesen werden. Dazu gehörte, dass Leistungen von nicht qualifizierten Pflegefachkräften durchgeführt und schließlich auch abgerechnet wurden. In anderen Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht. Hier forderte die AOK NORDWEST sämtliche entstandene Schäden zurück.

Nicht erbrachte Listungen

Ferner deckte die AOK im Zuge ihrer Ermittlungen auf, dass ein bundesweit tätiger Hörgeräteakustiker Leistungen für Versicherte abgerechnet habe, die so nicht erbracht wurden. Federführend für alle Krankenkassen im Bundesgebiet konnte die AOK NORDWEST mit dem Unternehmen eine Schadensregulierungsvereinbarung abschließen. Auf die AOK NORDWEST entfiel entsprechend ihrer Betroffenheit eine Rücküberweisung in Höhe von rund 61.000 Euro.